未成年の方へ:包茎治療･包茎手術･長茎術･増大術のﾋﾙｽﾞﾀﾜｰｸﾘﾆｯｸ

ﾋﾙｽﾞﾀﾜｰｸﾘﾆｯｸ

未成年の方へ

本院で治療を希望される患者様が未成年者の場合、保護者の方の同意が必要になります｡

尚､承諾書のご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願い致します｡

【手術承諾書･文書例】
私､　　　　　　　　は

患者､　　　　　　　が

手術(希望される診察内容)を受けることを､保護者として承諾致します｡

平成＿年＿月＿日

保護者　　　　　　　　印

続柄　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　

ﾋﾙｽﾞﾀﾜｰｸﾘﾆｯｸ宛

※印はｼｬﾁﾊﾀ不可です｡
※連絡先は携帯電話不可です｡
※ご不明な点がございましたら､下記まで､お問い合せ下さい｡

ご質問・お問い合せは

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ﾋﾙｽﾞﾀﾜｰｸﾘﾆｯｸは包茎治療や長茎術･増大術をはじめとした男性の悩みの治療に特化した男性専門ｸﾘﾆｯｸです｡

専門医による高度な医療技術に支えられた高品質な治療､手術により包茎治療､包茎手術､長茎術､増大術などの分野において技術力のﾋﾙｽﾞﾀﾜｰｸﾘﾆｯｸとして高い評価を頂いております｡

まずは､あなたのお悩みご希望を私達にお聞かせ下さい｡

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包茎･長茎術･増大術
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