未成年の方へ（手術承諾書）

本院で治療を希望される患者様が未成年者の場合、保護者の方の同意が必要になります。

つきましては大変お手数をお掛けいたしますが以下のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、当院にご提出下さい。（ダウンロードいただいたファイルが開けない場合は、Adobe Readerをインストールしてから再度ご確認ください。）

尚、承諾書のご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願い致します。